Una madre con una mastite acuta esegue una coltura del latte. Il referto identifica uno Staphylococcus aureus e l’antibiogramma mostra un ceppo sensibile all’amoxicillina-clavulanato, alla clindamicina e alla maggior parte degli antibiotici testati.
Si inizia una terapia con amoxicillina-clavulanato, ma dopo alcuni giorni non si osserva alcun miglioramento. La terapia viene sostituita con clindamicina e il quadro clinico regredisce rapidamente.
Se il batterio era sensibile all’Augmentin, perché la terapia non ha funzionato?
L’antibiogramma rappresenta un prezioso strumento di laboratorio, ma non può essere interpretato come unica previsione certa dell’efficacia clinica.
Che cosa misura davvero un antibiogramma?
L’antibiogramma fornisce principalmente due informazioni:
- la MIC (Minimum Inhibitory Concentration), cioè la minima concentrazione di antibiotico necessaria a bloccare la crescita del batterio in laboratorio;
- la classificazione S-I-R, secondo i criteri EUCAST:
- S = suscettibile;
- I = suscettibile con aumentata esposizione;
- R = resistente.
È importante ricordare che la MIC non misura la quantità di batteri presenti nel campione, ma soltanto la sensibilità del microrganismo all’antibiotico. Un errore piuttosto frequente è osservare l’antibiogramma e pensare che l’antibiotico con la MIC più bassa sia automaticamente il migliore. In realtà non è così.
Se più antibiotici risultano classificati come “S”, significa che tutti sono teoricamente appropriati. La scelta della terapia non dipende semplicemente dal valore numerico della MIC, ma da molti altri fattori che influenzano l’efficacia del farmaco nell’organismo.
Perché la MIC da sola non basta?
L’antibiogramma viene eseguito in condizioni standardizzate, in laboratorio, molto diverse da quelle presenti nell’organismo. Nella pratica clinica ogni antibiotico possiede caratteristiche proprie di farmacocinetica (come viene assorbito, distribuito ed eliminato) e farmacodinamica (come interagisce con il batterio). Inoltre deve riuscire a raggiungere il sito dell’infezione attraversando eventuali ostacoli biologici.
Nel caso delle mastiti possono rappresentare un limite:
- la presenza di un ascesso;
- l’edema e l’infiammazione del tessuto mammario;
- la formazione di biofilm;
- eventuali alterazioni del drenaggio del latte.
In altri contesti clinici gli ostacoli possono essere, ad esempio, la barriera ematoencefalica o quella placentare.
Per questo motivo due antibiotici che risultano entrambi “sensibili” all’antibiogramma possono avere efficacia clinica molto diversa.
Non è un caso che i breakpoint utilizzati da EUCAST non siano basati esclusivamente sulla MIC, ma tengano conto anche della farmacocinetica, della farmacodinamica e delle concentrazioni raggiungibili dai diversi antibiotici nei tessuti.
Anche la carica batterica e il biofilm contano
L’antibiogramma viene eseguito utilizzando un inoculo batterico standardizzato. Nella realtà clinica, però, la quantità di batteri presenti nel focolaio infettivo può essere molto diversa. Una carica batterica elevata può rendere più difficile l’azione dell’antibiotico, soprattutto quando si associa alla presenza di biofilm o di raccolte purulente. Per questo motivo l’efficacia osservata in laboratorio non sempre corrisponde a quella riscontrata nella paziente.
Uno degli aspetti più rilevanti nelle mastiti persistenti è la capacità dello Staphylococcus aureus di produrre biofilm. Il biofilm è una matrice costituita da polisaccaridi, proteine e DNA extracellulare che protegge i batteri dall’azione del sistema immunitario e limita la diffusione degli antibiotici. Per i batteri organizzati in biofilm è stato introdotto anche un altro parametro microbiologico, la MBEC (Minimum Biofilm Eradication Concentration), che rappresenta la concentrazione necessaria per eliminare i batteri all’interno del biofilm.
Per lo Staphylococcus aureus questa concentrazione può essere decine o addirittura centinaia di volte superiore rispetto alla MIC.
Questo spiega perché un batterio possa risultare “sensibile” all’antibiogramma ma continuare a causare sintomi nella pratica clinica.
Perché in questo caso la clindamicina ha funzionato meglio?
Nel caso descritto il miglioramento è arrivato soltanto dopo il passaggio alla clindamicina.
- Una possibile spiegazione è legata alle differenti caratteristiche dei due antibiotici. La clindamicina raggiunge elevate concentrazioni nei tessuti molli, penetra bene nelle raccolte purulente e alcuni studi suggeriscono una migliore attività nelle infezioni associate a biofilm.
- Esiste però anche un’altra possibile spiegazione microbiologica. Molti ceppi di Staphylococcus aureus producono beta-lattamasi, enzimi che inattivano gli antibiotici appartenenti alla famiglia dei beta-lattamici, come l’amoxicillina. Per contrastare questo meccanismo, l’amoxicillina viene associata all’acido clavulanico, una molecola che inibisce molte beta-lattamasi e protegge così l’antibiotico dalla degradazione. Tuttavia, in presenza di una carica batterica molto elevata o di particolari condizioni locali, questo meccanismo di protezione potrebbe non essere completamente sufficiente. La clindamicina, invece, appartiene a una classe completamente diversa (lincosamidi) e non viene inattivata dalle beta-lattamasi, rappresentando quindi, in alcune situazioni, un vantaggio aggiuntivo.
- Un’altra ipotesi, meno dimostrabile ma interessante, è che la prima terapia possa aver ridotto almeno in parte la carica batterica, permettendo alla successiva terapia con clindamicina di risultare più efficace. È un fenomeno che ricorda il principio delle terapie antibiotiche combinate, frequentemente utilizzate in ambito ospedaliero per sfruttare la sinergia tra molecole diverse.
Nel singolo caso clinico, tuttavia, è impossibile stabilire quanto questo meccanismo abbia realmente contribuito al miglioramento.
Cose da tenere a mente
il Protocollo ABM n.36 ricorda che la mastite deve essere considerata parte di uno spettro di condizioni prevalentemente infiammatorie, nelle quali l’infezione rappresenta solo una componente del problema. Per questo motivo la coltura del latte non è raccomandata di routine, ma soprattutto nei casi di:
- mancato miglioramento dopo circa 48 ore di terapia antibiotica;
- mastiti ricorrenti;
- sospetto di MRSA o altri patogeni resistenti;
- quadri clinici severi o pazienti immunocompromesse.
Anche quando viene isolato uno Staphylococcus aureus, il risultato deve sempre essere interpretato nel contesto clinico.
La presenza del batterio nel latte non equivale automaticamente a una mastite batterica che richieda antibiotici. Ma, se dopo 48-72 ore la paziente non migliora, il Protocollo invita a rivalutare l’intero quadro clinico:
- la diagnosi è corretta?
- il drenaggio del latte è efficace?
- è presente un ascesso che richiede un’ecografia?
- il dosaggio e la durata della terapia sono adeguati?
- esistono fattori che favoriscono la persistenza dell’infiammazione o dell’infezione?
Nello specifico caso, oltre all’antibiogramma e alla gestione antibiotica qui descritta, alla paziente è stata effettuata anche un’ecografia che ha escluso la presenza di ascessi o altre problematiche.
In conclusione, questo caso ci ricorda che la risposta clinica di un antibiotico dipende anche dall’interazione tra il batterio, il tessuto mammario, il drenaggio del latte, l’eventuale presenza di biofilm o ascessi, la carica batterica e le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche dell’antibiotico scelto.
(di Silvia Colombini, con la preziosa revisione di Marzia De Paris, IBCLC e tecnico di laboratorio)
